C’est le document qui contient la décision du conseiller en prévention-médecin du travail après un examen médical.

L’employeur classe les formulaires d’évaluation de santé et il est obligé de les garder pour autant que le travailleur travaille dans l’entreprise pour une durée minimum de 3 ans. Il doit aussi garder tous les formulaires avec les recommandations du conseiller en prévention- médecin du travail. Si l’inspecteur de la direction régionale du Contrôle du bien-être au travail demande ces formulaires, l’employeur doit les présenter.

Ce formulaire est rédigé en 3 exemplaires. Un exemplaire est envoyé à l’employeur sous pli fermé et un autre au travailleur, ou le conseiller en prévention-médecin du travail lui remet le formulaire personnellement. Un troisième exemplaire est inclus dans le dossier de santé du travailleur.

Le formulaire d’évaluation de santé ne peut contenir ni aucune indication du diagnostic, ni aucune formulation qui pourrait mettre la protection de la vie privée en danger.