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Formulaire d'affiliation

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Localité*
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E-mail*
Date de naissance*	/ /
N° Registre national* (au dos de la carte d'identité)
Etat civil
Nationalité*
Langue*	Néerlandai Français
Statut*	Ouvrier Employé Cadre Jeune travailleur (-25 ans) Chômeur Étudiant
Statut 2*	Plein temps Temps partiel volontaire Temps partiel involontaire
Nom entreprise*
Rue et n°
Code postal*
Localité*
Où s'affilier?*	Dans la commune où j'habite Dans la commune où je travaille
Remarque